條款 |
本院實際情況說明 | 佐證資料 |
| 【C】 1. 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。 2. 有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。 3. 院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。 4. 院長負責確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。 5. 院領(lǐng)導、各部門負責人應(yīng)知曉履職的要求。 |
C1. 我院已成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會，常設(shè)醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（最高管理統(tǒng)籌單位）、各質(zhì)量相關(guān)委員會（如：醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會、醫(yī)學倫理委員會、護理質(zhì)量與安全委員會、藥事質(zhì)量管理委員會等）；以及質(zhì)量管理部門或單位或小組，且各職能部門、科室均需設(shè)有質(zhì)量與安全管理小組。 C2. 我院制訂的質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，院長是第一責任人。 C3. 我院每年都有院長牽頭負責制訂有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，并對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實施有計劃和總結(jié)。 C4. 我院由院長牽頭負責制訂有各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。 C5. 我院每年定期抽查院領(lǐng)導、各部門負責人對其履職要求的執(zhí)行情況。 |
C1C2C3C4.相關(guān)管理委員會文件、組織架構(gòu)圖及職責、年度計劃與目標； C5.院領(lǐng)導、各組織定期開展工作的記錄，如院長查房記錄、各委員會記錄 |
| 【B】 符合“C”，并 院領(lǐng)導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。 |
B1. 我院各職能部門、醫(yī)護技各科室制訂有相關(guān)制度和流程確保醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求的實施，各院領(lǐng)導定期對其分管業(yè)務(wù)進行監(jiān)管，并提出改進意見。 |
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【A】 |
A1. 我院各分管領(lǐng)導對各相關(guān)部門、科室存在問題提出改進意見，并對改進意見的成效予以評價。 |